Trực cấp cứu tuần 7, Phan Trần Thanh Phương, Y2012A, tổ 2

I. Thông tin trực:

ngày trực: 27/06/2014

BS trực: BS Hoan

II. Tường trình ca tiểu phẫu:

BN nữ 15t nhập viện vì vết thương cổ tay do miễng chai cắt.

Chỉ định: khâu vết thương.

BN được thực hiện 2 mũi khâu đơn.

III. Tường trình ca lâm sàng:

I. Hành Chánh:

-Họ tên BN: TRẦN THỊ TUYẾT H.

-Tuổi: 67

-Giới: Nữ

-Địa chỉ: Quận 4, TPHCM

-Ngày nhập viện: 12h,26/06/2014

-Ngày làm bệnh án: 18h,26/06/2014

II. Lý do nhập viện: đau bụng ngày 5

III. Bệnh sử:

Cách nhập viện 5 ngày, BN đau ¼ dưới trái âm ỉ, liên tục, không sốt, không tiêu chảy, BN khám bs tư triệu chứng đau có giảm.

Cách nhập viện 2 ngày, BN đau khắp bụng, đau quặn dữ dội, sốt 38,5^oC, không nôn, BN nhập viện đa khoa quận 4 được chẩn đoán là u đại tràng trái. BN được cho uống thuốc sau đó 2-3h thì BN nôn, lượng ít, nước. BN được chuyển viện 115

IV. Tiền căn:

-Đái tháo đường

-Tăng huyết áp

V.Thăm khám lâm sàng:

*Tổng trạng:

-Sinh hiệu:

•  Mạch 96 lần/phút
• Huyết áp: 140/80 mmHg
• Nhịp thở: 20 lần/phút
• Nhiệt độ: 37,8^oC
• Tổng trạng: trung bình

-Da niêm hồng, kết mạc hồng nhạt.

-Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to

-Không phù

*Lồng ngực: cân đồi, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sao mạch

-Tim:

•  Mỏm tim liên sườn 5 đường trung đòn trái
• T1, T2 rõ, tần số tim 96 l/phút không đều.

-Phổi:

•  Rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu.
• Gõ trong khắp phổi

* Khám bụng:

– bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.

– Nhu động ruột: 5 lần/ phút, không tăng âm sắc, không âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận

– ấn đau khắp bụng, đề kháng ở ¼ dưới trái, gan lách không sờ chạm, không có khối u.

– Gõ đục vùng thấp (-), chiều cao gan 8cm đường trung đòn phải.

*Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 67t nhập viện vì đau bụng

Qua thăm khám lâm sàng có các triệu chứng sau:

-Tiền căn: ĐTĐ, THA

– Triệu chứng cơ năng: đau khắp bụng, đau quặn dữ dội, sốt 38,5^oC, không nôn

– Triệu chứng thực thể: ấn đau khắp bụng, đề kháng ở ¼ dưới trái, gan lách không sờ chạm

VII. Chẩn đoán sơ bộ: u đại tràng trái

VIII.Cận lâm sàng:

Bệnh án Ngoại khoa tuần 7, Phan Trần Thanh Phương, Y2012A tổ 2

I. Hành chính

Họ và tên: Trần Thị Kim Phượng

Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Nội trợ

Tuổi:  45 tuổi

Thời gian nhập viện: 22h5’ ngày 19/6/2014

Ngày làm bệnh án: 18/6/2014

II. Lý do NV: Đau bụng

III. Bệnh sử:

– 6 ngày trước NV bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ. Cách NV 3 ngày, BN vẫn tiếp tục đau bụng tương tự trước kèm theo nôn sau khi ăn, BN không đi tiêu được -> đi khám được chẩn đoán bị viêm dạ dày-ruột HP (+), táo bón, Bệnh nhân ói sau mỗi lần uống thuốc và không đi tiêu được nên NV 115

IV. Tiền căn:

Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường

Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường

 

V. Khám lâm sàng:

1. Khám toàn trạng:

– BN tỉnh táo tiếp xúc được, đi lại bình thường

– Da niêm hồng nhạt

– Hạch, tuyến giáp không to, không sờ chạm

– Sinh hiệu: M: 80 l/p

T: 37oC

Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhịp thở: 20lần/phút

2. Hệ hô hấp: Phổi trong, không rale, rì rào phế nang bình thường, không âm thổi bất thường

3. Hệ tuần hoàn: Tim đều T1, T2 rõ, không âm bệnh lý

– Không âm thổi ĐM cảnh

4. Hệ tiêu hoá:

– Bụng chướng nhẹ, ấn đau vùng thượng vị

– Quai ruột nổi (+)

– không sờ chạm u

-Gan lách không sờ chạm

-Gan cao 8cm

5. Hệ tiết niệu:

-Chạm thận (-)

 

6. Hệ thần kinh: 

–BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt

-Không dấu TK định vị

7. Cơ-xương khớp: 

CHưa ghi nhận bất thường

 

VI- Cận lâm sàng

X-quang: không thấy liềm hơi dưới hoành, vài mức dịch hơi ruột non

Xét nghiệm công thức máu: chưa ghi nhận bất thường

Kết quả siêu âm: Các quai ĐMC buông rộng, ruột non chứa đầy dịch, manh tràng dãn lớn, Đại tràng ngang đoạn giữa thành dày khu trú, long hẹp, còn khí bên trong.

 

 

VII- Tóm tắt bệnh án

BN nữ 45 tuổi, NV vì đau bụng vùng thượng vị kèm nôn và táo bón, qua thăm khám phát hiện các triệu chứng sau:

BN nôn ngay sau khi ăn

BN đại tiện khó khăn

Bụng chướng hơi nhẹ, ấn đau vùng thượng vị

Quai ruột nổi (+)

Chẩn đoán sơ bộ: Bán tắc ruột

Chẩn đoán phân biệt: Tắc đại tràng do u đoạn giữa đại tràng ngang

Chỉ tiêu thực hành-Lê Thị Hoàng Yến-Tổ 2-Y2012A

I. Hành chính:

Họ tên:  Hồ Thị Hoàng Y                        Giới tính: nữ

Tuổi: 18

Nghề nghiệp: học sinh

II. Lý do nhập viện: đau chân/TNSH

III. Bệnh sử: cách nhập viện khoảng 1 giờ BN té ngã vào lavabo ở nhà, lavabo bể cắt nhiều đường vào chân BN => chảy máu nhiều => NV 115.

IV. Mô tả vết thương:

– Vết thương # 7cm ở 1/3 dưới trước cẳng chân T, vết thương #3cm ở ngón 1 bàn chân T, vết thương #3cm ở trước giữa cẳng chân P, vết thương #4cm ở trước đầu gối P, vết thương #2cm ở 1/3 trước dưới cẳng chân P và 5 vết thương #1cm khác.

V. Thực hiện thủ thuật.

1. Soạn dụng cụ

– Gòn, gạc

– Găng tay vô khuẩn

– Chung đựng dung dịch sát khuẩn

– Khăn có lỗ

– Kelly

– Nhíp có mấu

– Kéo

– Chỉ nilon 3/0 + kim khâu

– 8 ống lidocain + kim tiêm

– Dung dịch sát khuẩn: nước muối + betadine

2. Tiến hành

– Rửa tay

– Mang găng tay sạch + bộc lộ vết thương.

– Mang găng tay vô khuẩn

– Tiêm thuốc tê

– Trải khăn có lỗ

– Rửa sạch vết thương bằng dung dịch sát khuẩn

– Rửa kĩ vết thương

– Vệ sinh kĩ, rửa vết thương những vùng xung quanh bằng betadine đậm đặc.

– Dặn dò bệnh nhân giữ vệ sinh vết thương, ra trạm y tế gần nhà thay băng hằng ngày và đi cắt chỉ sau 10-14 ngày

3. Bài học kinh nghiệm

– Các bước soạn dụng cụ, Chọn loại chỉ khâu phù hợp

– Thực hiện theo nguyên tắc vô khuẩn

– Làm sạch vết thương kĩ lưỡng để hạn chế nhiễm trùng